BRASPEN News - Nutrição perioperatória: o caminho do paciente cirúrgico





Por: Paula Pexe

Nutricionista, especialista em TNP e TNE pela BRASPEN e Doutora em Ciências da saúde pela UFMT


O trauma cirúrgico, ocasionado por uma cirurgia eletiva ou de urgência, cursa com aumento do metabolismo associado a alterações hormonais, imunológicas e inflamatórias. Essas alterações podem ser observadas inclusive em cirurgias de pequeno porte, entretanto nas grandes cirurgias observa-se um estado hipermetabólico mais intenso e prolongado, que quando associado à desnutrição podem evoluir com piores desfechos, como infecções do sítio cirúrgico, pneumonia, entre outros. Aumentando a morbidade e consequentemente o tempo de internação hospitalar e mortalidade.


Por causa dessa resposta inflamatória sistêmica, os pacientes cirúrgicos eletivos devem receber cuidados perioperatórios que vão acelerar sua recuperação, reduzir complicações e consequentemente o tempo que o paciente permanece no hospital.


Quando o trauma cirúrgico ocorre em pacientes desnutridos, o risco de complicações aumenta, desta forma, o cuidado nutricional com o paciente cirúrgico inicia-se na triagem e avaliação nutricional, sendo esta recomendada que seja realizada de maneira precoce e rotineiramente utilizando ferramentas de triagem e de avaliação nutricional, onde pode-se destacar o NUTRIC score (NUTrition Risk in the Critically Ill), o GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), a triagem de Risco Nutricional-2002 (NRS-2002), a Mini Avaliação Nutricional (MNA) e a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG). Com o resultado da avaliação nutricional é recomendado uma intervenção nutricional para preparar o paciente imunológico e metabolicamente para a cirurgia.


Neste contexto, estão envolvidos nos cuidados nutricionais perioperatórios, a pré-habilitação, a intervenção nutricional pré-operatória, o uso de imunonutrientes, a abreviação do jejum e a realimentação precoce no pós-operatório.


Pré-habilitação


É definida como um conjunto de ações que visam habilitar o paciente para a cirurgia, melhorando seu condicionamento antes da cirurgia e auxiliando na promoção da recuperação funcional mais precocemente. Atualmente a pré-habilitação é recomendada por várias diretrizes que visam a aceleração da recuperação após a cirurgia, como o ESPEN para pacientes cirúrgicos, ERAS, o ACERTO e o Strong for Surgery.


Estão envolvidos neste contexto, a prática de atividade física de 4 a 6 semanas antes da cirurgia, a terapia nutricional pré-operatória, o controle metabólico da glicemia e a interrupção do tabagismo e de ingestão de bebidas alcoólicas.


Terapia Nutricional Pré-operatória


O objetivo é a melhora clínica e nutricional peri-operatória, pré habilitando o paciente para a operação, prevenindo complicações pós-operatórias e aumento da morbimortalidade.

A TN Pré-operatória deve ser realizada de forma precoce, em pacientes em risco nutricional e cabdidatos à cirurgia de grande porte, através de suplemento nutricional oral, nutrição enteral ou parenteral, conforme condições clínicas do paciente e do trato digestório. Sendo a via oral preferível em relação a nutrição enteral ou parenteral.

Para o paciente em risco nutricional ou desnutrido e candidato a operação de médio grande porte, é recomendada uma fórmula hiperproteica com imunonutrientes (arginina, nucleotídeos e ômega 3). Essa fórmula pode ser ofertada pela via oral com o uso de suplementos nutricionais ou enteral. Nos pacientes desnutridos, essa fórmula deve ser continuada após a cirurgia.


Abreviação do Jejum


O tempo de jejum antes da cirurgia não deve ser prolongado, há vasta evidência que mostra a segurança na abreviação do jejum, com oferta de líquidos clarificados, duas a três horas antes de indução anestésica, com carboidratos associado ou não a proteínas. Está indicado a oferta de 400 ml de fórmula líquida contendo 12,5% de dextrose na noite anterior à operação e 200ml 2h antes da indução anestésica. As fórmulas com dextrose a 12,5% acrescidas de proteína do soro do leite ou de glutamina devem ser ofertadas 3h antes.


Realimentação Pós-operatória


No pós-operatório, o retorno da alimentação, seja oral, enteral ou parenteral deve reiniciar nas primeiras 12 a 24 horas na presença de estabilidade hemodinâmica. Há na literatura vários trabalhos confirmando que a realimentação precoce, pelo trato gastrointestinal, é segura mesmo com anastomoses gastrointestinais.

Desnutridos graves e/ou submetidos a cirurgia de grande porte, que não atinjam pelo menos 50% das necessidades nutricionais, devem receber nutrição enteral precocemente, com acesso (sonda ou ostomia) posicionado no intraoperatório.


As necessidades nutricionais recomendadas são de 25kcal/kg peso/ dia e 1,5g proteína/dia.

Aqueles pacientes que receberam imunonutrição no pré-operatório devem continuar recebendo fórmula com imunonutrientes por 7 dias no pós.


É importante destacar que o cuidado nutricional não se encerra na alta hospitalar, sendo necessário um aconselhamento dietético de qualidade e a reavaliação regular do estado nutricional, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e desnutridos.


Referências Bibliográficas


Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745–61.

de-Aguilar-Nascimento JE, Salomão AB, Waitzberg DL, Dock-Nascimento DB, Correa MITD, Campos ACL, et al. ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions in elective general surgery. Rev Col Bras Cir. 2017;44(6):633–48.

Aguilar-Nascimento JE. ACERTO: Acelerando a Recuperação Total Pós - Operatória. 4th ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2020. 0–512 p.

American College of Surgeons. Strong for Surgery

Ljungqvist O, de Boer HD, Balfour A, Fawcett WJ, Lobo DN, Nelson G, et al. Opportunities and Challenges for the Next Phase of Enhanced Recovery After Surgery. JAMA Surg. 2021 Aug 1;156(8):775.

Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology. 2017 Mar 1;126(3):376–93.

Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar 13;43(3):659–95.

Franco AC, Bicudo-Salomão A, Aguilar-Nascimento JE, Santos TB, Sohn RV. Uso da realimentação pós-operatória ultra precoce e seu impacto na redução de fluidos endovenosos. Rev Col Bras Cir. 2020;47(1).

Pu H, Heighes PT, Simpson F, Wang Y, Liang Z, Wischmeyer P, et al. Early oral protein-containing diets following elective lower gastrointestinal tract surgery in adults: a meta-analysis of randomized clinical trials. Perioper Med. 2021 Dec 23;10(1):10.



993 visualizações