Terapia Nutricional Pré-operatória: “por que”, “como” e “o que” fazer?

Por: Thiago José Martins Gonçalves

Médico Nutrólogo

A terapia nutricional pré-operatória é cada vez mais reconhecida como um componente essencial dos cuidados cirúrgicos. Em estudo publicado pelos pesquisadores Gillis e Wischmeyer, eles explicam o "por quê" evitar a desnutrição é um objetivo importante para o paciente cirúrgico eletivo; "como" a desnutrição perioperatória se desenvolve, levando em parte à necessidade do preparo pré-operatório; e "o que" pode ser feito para evitar a desnutrição pré-operatória e apoiar o anabolismo, otimizando a recuperação no pós-operatório.

Compreender a resposta ao estresse cirúrgico é essencial para entender o papel que a nutrição desempenha na promoção de uma recuperação cirúrgica otimizada. O trauma cirúrgico induz um estado de ativação metabólica que acompanha a extensão da lesão/trauma cirúrgico, e que é caracterizada por modificações hormonais, hematológicas, metabólicas e imunológicas. Clinicamente, esta resposta é manifestada por retenção hídrica para manter o volume plasmático; aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio para manter a entrega sistêmica de nutrientes; e mobilização das reservas energéticas (glicogênio, tecido adiposo, massa corporal magra) para manter os processos de energia, reparar tecidos e sintetizar proteínas envolvidas na resposta imunológica.

Todas as diretrizes sugerem uma triagem sistemática para desnutrição e, subsequente, avaliação nutricional com uma ferramenta de avaliação de desnutrição validada ou uma ferramenta abrangente de avaliação nutricional realizada por um nutricionista. Uma avaliação nutricional abrangente envolve entender a(s) causa(s) de desnutrição e corrigir as barreiras à ingestão de uma alimentação adequada. Pacientes identificados como desnutridos ou em risco nutricional, requerem planos de tratamento individualizados que podem incluir dietas terapêuticas (por exemplo, hipercalóricas), alimentos fortificados, suplementos nutricionais proteicos orais, nutrição enteral e/ou nutrição parenteral.

Uma ferramenta desenvolvida pela Universidade de Duke e proposta no artigo de Gillis e Wischmeyer, é o PONS (PeriOperative Nutrition Score), que tem como objetivo identificar o risco de desnutrição e direcionar para um programa de otimização nutricional (pré-habilitação) para pacientes em risco de desnutrição perioperatória. Através dessa ferramenta de triagem, os pacientes devem ser questionados sobre três aspectos de risco nutricional:

- Tem IMC < 18,5 kg/m2 ou IMC < 20 kg/m2 (se idade > 65 anos)?

- Houve perda de peso não intencional de 4 kg ou mais nos últimos 3 meses?

- Houve redução de 50% ou mais na ingestão alimentar na última semana?

Caso o paciente responda SIM para algum dos fatores acima e/ou a avaliação laboratorial tenha valores baixo dos limites estabelecidos para albumina sérica (< 3 g/dL) e para dosagem da 25-OH vitamina D (<20 ng/mL), esse paciente deve ser encaminhado para uma avaliação nutricional pré-operatória.

Após avaliação nutricional pré-operatória, pacientes com risco nutricional e/ou desnutridos que serão submetidos à cirurgias eletivas de médio e grande porte, deverão receber uma suplementação nutricional hiperproteica (normo ou hipercalórica, a depender da avaliação nutricional) por 3 a 6 semanas, reposição de vitamina D para aqueles com deficiência comprovada, imunonutrição de 5 a 7 dias imediatamente antes da cirurgia, e abreviação do jejum por ingestão de carboidratos e/ou proteínas de 2 a 3 horas antes da indução anestésica. No período pós-operatório, seguem com a manutenção da imunonutrição por 5-7 dias, e após isso, a suplementação nutricional hiperproteica por mais 3 a 6 semanas na recuperação pós-operatória tardia.

Concluindo, evitar a desnutrição e apoiar o anabolismo são objetivos nutricionais cirúrgicos básicos. Antes da cirurgia, esses objetivos podem ser alcançados por meio de triagem e avaliação nutricional para diagnosticar, tratar e prevenir a desnutrição. Intervenções nutricionais pré-operatórias, como pré-habilitação nutricional com exercícios resistidos, funcionam para otimizar o estado nutricional geral e apoiar o anabolismo proteico antes da cirurgia, condicionando pacientes mais fortalecidos e com reserva corporal e metabólica para uma recuperação cirúrgica pós-operatória mais precoce.

Fonte: Gillis C, Wischmeyer PE. Pre-operative nutrition and the elective surgical patient: why, how and what? Anaesthesia. 2019 Jan;74 Suppl 1:27-35. doi: 10.1111/anae.14506. PMID: 30604414.

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